Le tiers-payant obligatoire est-il vraiment un moyen d’améliorer l’accès au soin ?

Le conflit actuel entre les professionnels de la santé (médecins en tête, toutes sensibilités confondues, y compris dans leurs sociétés savantes, leurs syndicats, et leur Ordre, ce qui ne s’est jamais vu) et le gouvernement porte sur une question essentielle qui cristallise toutes les tensions : le tiers-payant généralisé et obligatoire. Cette forme de rémunération, au demeurant pratiquée dans de nombreux pays d’Europe, est présentée par le gouvernement et sa ministre de la santé comme une mesure de justice sociale destinée à améliorer considérablement l’accès au soin.
Mais qu’en est-il vraiment ?

La difficulté d’accès au soin, définition et paramètres

le renoncement au soin

Depuis maintenant de nombreuses années, la population comme les médecins et les politiques s’inquiètent de l’augmentation continue de ce que l’on appelle le renoncement au soin. On peut définir le renoncement au soin comme le fait de différer ou de renoncer définitivement à des soins indispensables pour le maintien d’une bonne santé.
Dans un système de santé moderne, on peut s’attendre à ce que ces renoncements soient marginaux, voire inexistants. Or il n’en est rien, et les études menées par entre autres l’Observatoire de l’Accès aux Soins (rapport 2012 de la mission France de Médecins du Monde) le montrent. Pour ne prendre que quelques chiffres de cette étude : 43,1 % des patients reçus en consultation en 2012 par Médecins du Monde en France présentaient lors de leur première consultation un problème de santé qui aurait dû être traité plus tôt selon l’avis médical (contre 38,5 % en 2011). 34 % de ces patients présentaient un état de santé nécessitant des soins urgents ou assez urgents au moment de la consultation et 22,3 % indiquaient avoir renoncé à des soins au cours des 12 derniers mois.
Un cinquième…
Il ne s’agit là que de patients reçus par Médecins du Monde, donc, il est vrai, d’une frange de la population très défavorisée. Mais ce n’est pas la seule à être touchée. Ainsi dans une étude réalisée par l’URPS de Languedoc Roussillon en 2011 sur la difficulté de l’accès au soin, et confrontant les points de vue des patients et des médecins libéraux, donnait des chiffres assez similaires puisque 23,7% des 1006 patients interrogés avaient estimé avoir renoncé au moins une fois à consulter.
A l’incertitude statistique près due à ce faible échantillon, on peut donc estimer qu’un Français sur cinq connait un jour cette situation, ce qui est énorme. Ces chiffres sont corroborés par une étude sur la population étudiante en 2013, réalisée par emeVia, une plateforme mutualiste (mais dont les chiffres ne sont pas détaillés).

Les raisons du renoncement au soin

L’étude de Languedoc Roussillon classe les plaintes des patients et l’on constate que le principal frein selon eux reste bien non pas le problème financier, mais bien le problème de la disponibilité des rendez-vous et le délai d’attente avant d’obtenir une consultation ou dans la salle d’attente.
C’est un constat important qui montre également le décalage qui existe entre la perception des patients et celle des médecins. Ces derniers, comme les politiques, ont tendance à penser que le frein financier est le plus important.
Décalage intéressant, puisque le rapport de Madame Aline Archimbaud remis en 2013 à la ministre de la Santé, Marisol Touraine, et qui préconise la généralisation du tiers-payant dans les consultations, ne porte que sur les populations les plus fragiles, et prend pour postulat que ce frein financier est l’un des plus déterminants, sans se préoccuper du problème démographique.

Démographie médicale

Les instances professionnelles médicales savent que la démographie de la population générale confrontée à celle des médecins eux-mêmes va provoquer une crise profonde dans les années à venir. En 2002 déjà, en rédigeant ma thèse, j’en faisais le constat, et je n’étais pas le seul. Depuis, l’Ordre des Médecins, chaque année, publie un atlas démographique médical qui démontre une aggravation de plus en plus importante de ce déficit de médecins, et de l’inégalité de la répartition des médecins sur le territoire national.
Las, les autorités réglementaires n’ont pas su faire autre chose que rehausser légèrement le numerus clausus, ou faire appel à des médecins formés à l’étranger, dont l’exercice n’a pour beaucoup pas été pérennisé.
Les petites communes rurales ne sont plus les seules à chercher en vain des successeurs à leurs médecins qui partent à la retraite.

Délais d’attente avant un rendez-vous

En novembre 2014, l’IFOP publie une étude édifiante qui illustre magistralement la conséquence de ce déficit de médecins : l’évolution du délai d’attente avant consultation. Nous le voyons dans nos cabinets médicaux, et en tant que généraliste je le vis tous les jours lorsque je suis obligé de mendier, littéralement, un rendez-vous chez un spécialiste pour l’un de mes patients afin d’avoir un délai décent.
Un seul graphique peut résumer toute cette étude :

Délai d'attente moyen avant de pouvoir consulter un médecin selon la spécialité, en 2011, 2012 et 2014

Délai d’attente moyen avant de pouvoir consulter un médecin selon la spécialité, en 2011, 2012 et 2014

Et dans un pays moderne comme la France, il faut attendre en moyenne 111 jours pour consulter un opthalmologue…

Dépassements d’honoraires et raisons financières

La polémique de 2013 concernant les dépassements d’honoraires pratiqués par de très nombreux spécialistes s’est soldée par un quasi-statu quo.
Lorsqu’une étude sur le renoncement au soin pour raison financière de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) se penche sur la question, elle pointe bien certains domaines en particulier, mal pris en charge par la protection sociale : les soins dentaires en priorité, mais ne fait pas vraiment de différence entre les consultations des généralistes (sans dépassement pourtant) et spécialistes (très souvent avec dépassements). Elle montre pourtant que les réelles raisons sont plus profondes, touchant à l’éducation, à l’âge, notamment. Mais aussi à des barrières dites « géographiques », comme par exemple le trajet à faire pour consulter, conséquence directe d’une crise démographique médicale.

Le tiers-payant généralisé dans les autres pays d’Europe

Ainsi le tiers-payant généralisé serait-il, selon la ministre de la Santé, Marisol Touraine, mais aussi le Président de la République, François Hollande, LA solution contre le renoncement d’accès au soin. Peut-on le prouver ?

Les Pays qui ont mis en place le Tiers-Payant Généralisé

En Europe, 24 pays sur les 28 de l’Union ont adopté le tiers-payant généralisé. Outre la France, la Belgique et le Luxembourg, dans une moindre mesure la Suède (quand les honoraires ne dépassent pas 90 euros), sont les seuls pays où le patient fait l’avance des frais. Cependant, cette apparente unanimité des systèmes cache une véritable diversité : seul le Royaume-Uni a un système totalement dénué d’avance financière via son fonctionnement exclusivement hospitalier, mais avec en revanche des délais d’attente extrêmement longs. L’Allemagne et l’Autriche ont un système de tiers payant très complexe où les médecins sont rémunérés par leurs associations professionnelles, qui à leur tour se font payer par les organismes d’assurance publics et privés. Rien de comparable, donc entre ces deux systèmes et avec le système français… Néanmoins, si l’on considère que l’absence d’avance de frais par le patient doit être défini comme un tiers-payant, il est juste de regrouper ces pays.

La question à se poser est donc : les pays qui ont un tiers-payant généralisé ont-ils réussi à diminuer le renoncement au soin ?

L’accès au soin dans les pays ayant déjà le TPG

Si je cite l’étude de la DRESS (page 21), reprenant des résultats du Commonwealth Fund de 2010 : « En tenant compte des différences de besoins, les visites auprès des médecins généralistes sont réparties assez équitablement parmi les différentes catégories de revenu en France comme dans la plupart des autres pays de l’OCDE, mais la population la plus aisée a une probabilité plus forte de consulter des spécialistes et des dentistes. »

Dans sa conclusion sur le volet comparatif international, cette même étude (page 35), affirme donc, dans la limite des études statistiques qui ont été effectuées dans les divers pays, que le renoncement aux soins pour raison financière n’est pas plus important, pour consulter un généraliste, en France que dans les autres pays, notamment ceux qui ont un système de tiers-payant généralisé (Allemagne, notamment).

Il semblerait donc que l’absence de tiers-payant généralisé ne nuise pas à la consultation d’un médecin généraliste en France…

La pratique d’un médecin généraliste dans la perception de ses honoraires

Je pratique la médecine générale depuis 15 ans environ, d’abord en remplacements, puis en étant installé en association. Et dans les nombreux cabinets ou centres médicaux dans lesquels j’ai pu travailler, jamais il n’y a eu de frein financier à la consultation. Jamais. Par contre, depuis 15 ans, le reste à charge d’un patient se rendant à la pharmacie a certainement évolué : forfait de 50 centimes par boîte délivrée, nombreux médicaments de pratique courante déremboursés, ou laissés à la seule prise en charge des mutuelles privées…

Lorsqu’un patient qui vient consulter n’a pas les moyens de régler la consultation, j’ai à ma disposition plusieurs solutions : soit je réalise un acte gratuit (et pour ma part cela représente une part assez importante de mon activité, mais je sais que je ne suis pas le seul), soit je pratique déjà le tiers-payant sur la part assurance maladie publique (70% de la consultation) ce qui ne laisse au patient « que » 6.9 euros d’avance de frais (et hors de question de faire un tiers-payant sur la part mutuelle, qui m’est versée au mieux 2 mois plus tard…), soit je conviens avec lui d’encaisser son chèque à une date ultérieure, le temps pour lui de recevoir le remboursement.

Les questions que se pose donc un médecin généraliste comme moi sont simples : a-t-on vraiment besoin d’instaurer un tiers-payant généralisé pour la consultation d’un généraliste, avec les coûts de gestion et de mise en place que cela suppose ? Le tiers-payant généralisé sera-t-il une solution pour diminuer le délai d’attente avant consultation ? Très sincèrement j’en doute. Je ne vois pas par quel moyen le tiers-payant diminuerait les agendas des praticiens déjà débordés…

Les difficultés d’accès au soin les plus importantes (géographiques, temporelles) resteront les mêmes, et le système coûtera, selon les syndicats (dont il faut certes se méfier des chiffres, mais tout de même…) 3.5 euros par consultation. Multipliez par le nombre de consultations en France par an, et vous obtenez quelques millions dépensés… en pure perte…

Une question corollaire : cet argent ne serait-il pas mieux utilisé ailleurs ?

Propositions alternatives pour améliorer l’accès au soin en France

J’ose alors faire quelques propositions à notre ministre de la santé.

Madame Touraine, ne serait-il pas plus efficace pour renforcer l’accès au soin des Français, d’enfin reconnaître la vocation de l’assurance maladie à prendre en charge des soins non médicamenteux, trop souvent à la charge exclusive des patients, et pourtant reconnus scientifiquement comme plus efficients que les thérapeutiques chimiques ?

Au lieu de prescrire des médicaments psychotropes délétères pour la santé à long terme, les médecins généralistes pourraient prescrire des thérapies cognitivo-comportementales qui ont fait la preuve de leur efficacité scientifiquement. Ces thérapies (dites TCC), s’attaquent aux racines des problèmes psychologiques les plus souvent rencontrés (dépressions, anxiétés), et sont notoirement connues pour abaisser le besoin en psychotropes, donc l’incidence de leurs effets secondaires délétères. Pour cela, il suffit de mettre en place un acte que les psychologues formés (et il en existe beaucoup) pourraient coter comme les kinésithérapeutes, les infirmières, ou les orthophonistes, cotent les leurs.

Première économie, car moins de remboursements de médicaments (dois-je rappeler que la France est championne du monde de leur consommation ?). Et le surplus serait largement pris en charge par les millions que vous seriez prête à dépenser pour un système de tiers-payant généralisé absolument sans utilité…

Deuxième proposition, sur le long terme : osez revaloriser la médecine générale !

Aujourd’hui moins d’un étudiant en médecine sur dix sera généraliste, et parmi ceux-là, moins d’un sur dix ouvrira un cabinet libéral. Tous les étudiants veulent devenir spécialistes. Pourquoi ? Osez regarder en face le fait qu’un étudiant qui aura sacrifié des années en études longues ne voudra pas gagner 23 euros par consultation, et en plus se faire harceler par les caisses d’assurance maladie… Osez comprendre l’origine des dépassements d’honoraires inacceptables des spécialistes !

Osez introduire une éducation à la santé dans les écoles, faite par des médecins formés à la médecine basée sur les preuves. Les quelques millions que vous mettrez à les payer au lieu de les injecter dans le tiers-payant généralisé feront bien plus reculer la maladie en favorisant la prévention dès le plus jeune âge !

Osez rembourser les actes dentaires afin que les patients évitent d’avoir des troubles alimentaires et d’autres pathologies secondaires parce que les soins dentaires sont hors de leur portée !

Osez !

Mais pour cela, il vous faut le courage de renoncer à des chimères et de dire que vous vous êtes trompée…

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